［1］参加者の情報

①参加者の氏名
お名前：
ふりがな：


②電話番号 ※あれば携帯電話の番号を書いてください。
→


③緊急連絡先　※保護者の方の携帯電話番号など
電話番号：
お名前：
ふりがな：


④gohi@s-ah.jpからのメールを受け取れるメールアドレス
→ 


⑤学校名・学年・部活動（習い事）
＊部活動、習い事が特に無い場合は空欄で問題ありません。
学校名：
学年：
部活動（習い事）：


⑥郵便番号・住所
郵便番号：
住所：

［2］稽古日程で欠席・遅刻・早退する日がある場合はご記入ください。
※8月15日(金)～17日(日)はリハーサル・本番を行いますので必ず終日ご参加ください。
(リハーサル・本番期間の実施時間：10:00～21:00頃を予定)
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［3］自宅から新開地アートひろばまでの交通手段と移動時間をご記入ください。　（例：徒歩15分、電車30分など）
→


［4］ゴーハイに参加しようと思ったきっかけや意気込み、演劇が好きな理由など自由にご記入ください。（何文字でも可）
→


［5］写真：全身が写っているものと上半身（胸から上）のものを1点ずつ添付してください。


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※応募資料は返却できませんので、あらかじめご了承ください。
※お預かりした個人情報は、目的以外で使用いたしません。

★ご応募いただいた内容を確認後、gohi@s-ah.jpより、応募完了メールをお送りいたします。
応募後、3営業日を過ぎても完了メールが届かない場合は、新開地アートひろばまでお電話でお問い合わせください。

【主催・お問い合わせ】
新開地アートひろば
（指定管理者：公益財団法人 神戸市民文化振興財団）
担当：アカギ、ヨシモト

〒652-0811　神戸市兵庫区新開地5-3-14
〈開館時間：10:00～22:00　※火曜休館〉
TEL：078-512-5500
FAX：078-512-5356
MAIL：gohi@s-ah.jp


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